감기 진료 8천 원 약값 5천 원, 실비 청구 될까

4세대 실손보험 청구 기준을 모르면, 병원비가 얼마든지 헛걸음이 될 수 있습니다. 실제 감기 진료 사례를 바탕으로 실비보험 외래 기준을 정확하게 알려드립니다.

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헷갈리는 실비 청구 기준, 감기 치료도 예외는 아니다

"감기 때문에 병원 가서 진료비 8천 원, 약국에서 5천 원 나왔는데 실비 청구 안 되나요?"

이 질문. 생각보다 많습니다.

 

진료는 받았는데, 청구가 안 된다고 하면 억울하죠.
실제로는 이런 경우 보장받을 수 없습니다.

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4세대 실비 청구 질문

진료비와 약제비는 각각 계산된다

4세대 실손의료보험은
외래 진료비 또는 약제비 각 항목별로 1만 원 이상일 때만 보장됩니다.

 

진료비 8천 원 + 약제비 5천 원 = 총 1만3천 원
이렇게 합쳐도 보상 불가입니다.

 

왜냐면?

• 진료비 8천 원 → 1만 원 미만이라 비급여 미충족
• 약제비 5천 원 → 따로 계산, 역시 기준 미달

각각 따로 1만 원을 넘어야 보상이 됩니다.
합산은 되지 않습니다.

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실제 사례로 보면 더 확실히 이해된다

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다음 두 가지 케이스를 비교해보세요.

 

● Case 1. 진료비 12,000원, 약제비 5,000원
→ 진료비만으로 기준 충족. 청구 가능.

 

● Case 2. 진료비 8,000원, 약제비 13,000원
→ 약제비만 청구 가능. 진료비는 불가.

 

● Case 3. 진료비 8,000원, 약제비 5,000원
→ 둘 다 불가. 이런 경우가 오늘 주제입니다.

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실비보험 외래 청구의 핵심 기준

실비보험 외래 보상 기준, 이렇게 정리하세요

정확한 기준을 기억하세요.
모호하게 알고 있으면 매번 손해만 봅니다.

 

✅ 외래 진료비: 1회당 본인부담 1만 원 이상
✅ 약제비: 처방당 1만 원 이상
✅ 병원+약국 합쳐서 1만 원? → 청구 불가

 

같은 날 같은 병원이어도 합산 불가입니다.
항목별로 독립된 기준이 적용돼요.

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실비보험 외래 기준, 제대로 활용하는 방법

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실제 병원 갈 때 이렇게 해보세요.

1. 진료 전 예상 금액 확인하기
   병원 접수 시 실비 청구 가능 여부 물어보세요.
2. 영수증 꼼꼼히 확인하기
   세부 내역서에 외래진료비와 약제비가 구분되어 있는지 확인합니다.
3. 청구 전 보험사 앱에서 시뮬레이션 사용
   각 보험사 앱에는 청구 가능성 확인 기능이 있습니다.
4. 금액 미달 시 청구하지 말기
   기준 미만일 경우 제출해도 보상되지 않습니다.

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실제 사례로 보는 청구 가능 여부

실비보험 외래 보장 기준 많이 하는 질문들

실비보험 외래 1만 원 기준은 어떻게 적용되나요?
→ 각 항목(진료, 약제비) 별도로 적용됩니다.

 

진료비와 약제비 합쳐서 1만 원 넘으면 되나요?
→ 아니요. 각각 따로 1만 원을 넘어야 보상됩니다.

 

한 달에 여러 번 가면 합산되나요?
→ 1회 기준입니다. 누적 합산 불가입니다.

 

한 병원에서 같은 날 검사비 포함하면 기준 넘는데요?
→ 검사비 포함 전체 진료비가 1만 원 넘으면 청구 가능할 수 있습니다.

 

응급실 진료비도 외래 기준이 적용되나요?
→ 응급실은 별도 기준입니다. 약관 확인이 필요합니다.

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핵심은 '각 항목 1만 원 이상'이라는 것

실비보험 외래 청구는
진료비 따로, 약제비 따로 본다는 점만 기억하세요.
합쳐도 의미 없습니다.

 

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