씹다가 깨진 치아, 실비 보험금 받을 수 있는 상황 따져보기

실비보험으로 치과 치료 가능할까? 실제 외상 상황에서만 청구 가능한 이유와 방법까지 한눈에 정리된 글입니다. 2009년 가입자라면 특히 달라지는 기준도 꼭 확인하세요.

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치아 치료, 실비보험으로 안 되는 이유

딱! 씹는 순간 브릿지가 파손됐다.
보험금 받을 수 있을까?

 

결론부터 말하면, 거의 불가능합니다.
이유는 명확합니다. 실비보험은 '외상'으로 인한 치료만 보장하기 때문입니다.

 

음식 씹다 깨진 치아는 자연손상으로 분류됩니다.
보험사 기준에서 사고가 아닌 일상적 행위이기 때문에 보장 대상이 아닙니다.

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브릿지 파손 질문

보험금 받을 수 있는 진짜 상황은 따로 있다

치과 치료가 보장되는 예외는 몇 가지 명확합니다.
아래에 해당하는 상황이면 실비 청구가 가능합니다.

 

● 계단에서 넘어져 치아가 깨짐
● 운동 중 공에 맞아 치아가 부러짐
● 타인과 충돌해 앞니가 손상됨

 

이런 경우엔 보험사도 인정합니다.
단, 반드시 의사 소견서에 '외상'이라고 명시되어 있어야 합니다.

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2009년 실비보험 가입자는 다를 수 있다?

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실손의료보험금청구서류 표준화 및 통일화 바로가기 👆

 

2009년 이전 가입 실비보험은 지금과 달리 보장 범위가 넓었습니다.
그렇다고 모든 치과치료가 되는 건 아닙니다.

 

특약이 포함돼 있었거나, 외상성 치료로 인정될 경우에만 가능했습니다.
단순히 보철물 교체, 오래된 브릿지 재시술은 해당되지 않습니다.

 

보장 기준 요약

1. 치료 원인이 ‘외상’이어야 함
2. ‘치아 기능 회복’ 목적의 치료여야 함
3. ‘진단서’에 외상 기재 필수

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실비보험 치과 치료 보장 필수 조건

실비 청구 가능한지 확인하는 법

치료 전에 반드시 확인해야 할 3가지가 있습니다.
이 단계에서 놓치면 청구 거절될 수 있습니다.

 

1️⃣ 사고 경위를 의료진에게 정확히 설명하기
→ "넘어지면서 부딪혔다"는 식의 외상 설명

 

2️⃣ 외상성 진단명 기재 요청
→ 진단서에 ‘외상으로 인한 치아 파절’ 등 구체적으로 써야 합니다.

 

3️⃣ 기존 치료 이력 확인
→ 동일 부위 재치료라면 보장 거절될 가능성 높습니다.

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실비보험 청구하려고 상황 바꾸면 문제가 될까?

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많이들 이렇게 생각합니다.
"그냥 부딪혀서 그랬다고 하면 되지 않을까?"

 

하지만 현실은 다릅니다.
의사가 진단서에 외상이라고 써준다고 해도,
보험사는 진료기록, 치료 이력, 상황 설명까지 전부 확인합니다.

 

만약 허위 진술이 밝혀지면
→ 보험금 환수 + 보험사기 혐의까지 받을 수 있습니다.

보험사들은 치과 분야 청구에 특히 민감하게 대응합니다.

허위 진술은 큰 리스크를 안게 됩니다.

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자주 묻는 치과 실비보험 질문

보험금 받기 위한 가장 안전한 방법

무리하게 사고를 꾸미는 것보다,
현재 상황을 의사에게 솔직히 설명하는 것이 최선입니다.

 

그다음, 아래 조건에 맞는지 체크하세요.

 

✅ 실제로 외상이 있었는가
✅ 의사가 외상성 손상이라 판단하는가
✅ 진단서에 구체적인 외상 내용이 들어가는가

 

이 3가지가 충족된다면, 실비보험 청구가 가능합니다.

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실비보험 치과 치료 보장 관련 많이 하는 질문들

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실비보험으로 브릿지 치료비 받을 수 있나요?
→ 외상이 원인이라면 가능하지만, 대부분 보철은 불가합니다.

 

씹다가 브릿지 부서졌는데 보험금 나올까요?
→ 일반적으로 일상적 사용 중 손상은 보장되지 않습니다.

 

외상으로 치아가 부러졌는데 임플란트도 되나요?
→ 일부 실비에서는 불가, 상해치료 목적이면 특약에 따라 가능성 있음.

 

의사가 외상으로 써주면 무조건 되나요?
→ 진료기록과 사고 설명이 일치하지 않으면 거절될 수 있습니다.

 

예전 치료했던 브릿지 재시술도 실비 되나요?
→ 단순 재치료는 불가합니다. 반드시 외상이어야 합니다.

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청구 전 꼭 확인 할 3단계

실비보험 치과 치료, 핵심 요약

외상이 원인일 때만 보장됩니다.
의사 진단서에 외상 명시가 핵심입니다.
사실과 다른 진술은 리스크가 큽니다.

 

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