본인부담상한제 적용되면 실비보험금은 어떻게 계산되나요?

병원비가 많이 나왔는데 실손보험금이 줄어든다면? ‘본인부담상한제’ 때문입니다. 이 글에서는 실비보험금 청구 전 꼭 알아야 할 환급 기준과 청구 타이밍에 따른 금액 차이를 쉽게 설명합니다.

병원비 600만 원, 실비보험은 왜 200만 원만 나올까?

청구하고 깜짝 놀랍니다.
받을 줄 알았던 보험금이 예상보다 훨씬 적죠.

많은 분들이 놓치는 핵심 원인.
바로 ‘본인부담상한제’입니다.

건강보험이 적용되는 급여 항목 병원비는 일정 금액까지만 본인이 부담하고
그 초과금은 건강보험공단이 돌려줍니다.

이 한도가 바로 본인부담상한제.
2025년 기준, 소득 4~5분위는 1년에 170만 원까지만 본인부담합니다.

세 군데 병원 이용 금액

총 급여 항목 병원비: 461만 원
하지만 본인부담상한제 덕분에
170만 원 초과분인 291만 원은 공단에서 환급됩니다.

▶ 실손보험에서 보상받는 금액은?

총 병원비 620만 원 중
비급여 + 상한제 환급 제외한 본인 부담금 기준으로
약 267만 원만 실손보험금으로 받을 수 있습니다.

2025년에 A병원만 청구하고
B, C병원은 다음 해로 넘기면 어떻게 될까요?

문제는 본인부담상한제가 연 단위로 적용된다는 것입니다.

따라서 따로 청구하면 급여 항목 합산이 되지 않아
공단 환급을 못 받을 수 있고,
그만큼 실손보험에서 더 많이 받을 수 있습니다.

하지만 이 방식은 법적으로 허용되지만 보험사 심사 과정에서 꼬일 수 있어 추천되진 않습니다.

병원 이용 후 실비보험 청구할 때는
본인부담상한제를 반드시 고려해야 합니다.

병원 이용 금액이 클수록, 한 해 안에 몰아서 청구하세요.

실손보험 본인부담상한제와 중복보상 되나요?
→ 아닙니다. 중복이 아닌 차감 방식입니다.

공단 환급 후 보험금은 어떻게 계산되나요?
→ 환급금 제외한 실제 본인부담금의 90%만 보상됩니다.

상한제 환급은 자동인가요?
→ 건강보험공단이 자동 환급합니다. 별도 신청 불필요합니다.

해를 넘겨 청구하면 상한제 적용 안 되나요?
→ 병원비가 다음 해로 분산되면 상한제 적용 안 될 수 있습니다.

상한제 환급 여부를 보험사에 알려야 하나요?
→ 네, 반드시 공단 환급 여부를 포함한 진료비 세부 내역 제출이 필요합니다.

보험금 액수가 달라질 수 있습니다.
청구 타이밍과 금액 계산, 꼭 신중하게 판단하세요.

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